Diagnoză și intervenție in tulburările de atenție și hiperactivitate, la copil și adolescent

Profesor consilier şcolar Dumitra Nicola

Cabinetul de Asistenţă Psihopedagogică  Liceului Teoretic ,,Grigore Moisil” Tulcea

     1.Ce este ADHD și cum îl putem identifica?

ADHD- abrevierea în limba engleză a „Attention Deficit Hyperactivy Disorder”desemnează o tulburare de tip comportamental, descrisă în 1902 de medicul George Still prin sintagme de tipul „voința inhibitorie” sau „defect morbid al controlului moral” asupra propriului comportament,întâlnită ca diagnostic  la copii și adolescenți care nu prezintă probleme ale intelectului sau deficit de inteligență.

„Totuși, trebuie menționat că unii copii cu retard mintal pot avea și hiperactivitate, iar în acest caz problemele ca neliniștea motorie,impulsivitatea și tulburările de concentrare sunt mult mai accentuate decât la alți copii cu retard mintal, dar care nu prezintă hiperactivitate”(Schurmann Lehmkuhl D.,op.cit.,2004, p.15).

 Această afecțiune este de tip neurobiologic și are repercursiuni asupra capacității individului de a se comporta în limite medii în următoarele domenii: -„inhibarea comportamentului agresiv(autocontrolul impulsivității);-controlul nivelului activității(comportament hiperactiv); -concentrarea asupra sarcinilor de lucru (lipsa atenției)”(Kieran E., Popenici Ș., op. cit., 2007,p10).

Criteriile de diagnostic pentru acestă tulburare au fost stabilite” pentru prima dată de către medici”(APA, 2000,apud Suport de curs,2010,p.19).Specialiștii includ de regulă, două categorii principale de comportament manifestat:slaba capacitate de concentrare a atenției și impulsivitate-hiperactivitate.

 Comportamentele sau ”simptomele care descriu ADHD sunt specificate în criteriile de diagnostic din DSM-IV.Pentru a fi considerate simptome aceste comportamente trebuie să îndeplinească cel puțin două  condiții: să fi apărut în copilăria timpurie (înainte de vârsta de 7 ani) și să se manifeste cronic în două sau mai multe context” (APA, 2000,apud Suport de curs, 2010, p.19).

Pentru a fi diagnosticat cu ADHD, un copil trebuie să manifeste cel puțin șase dintre cele nouă simptome de neatenție și/sau cel puțin șase dintre cele nouă comportamente hiperactiv-impulsive vizate de DSM- IV, criteriile pentru Sindromul Deficitului de Atenție/Hiperactivitate.

Punerea diagnosticului de ADHD se face prin stabilirea devianței în dezvoltare și prin pervazivitatea simptomelor.Se iua în considerare  pentru a se exclude, cauzele alternative care pot genera neatenția, impulsivitatea și agitația motorie.

Astfel de cauze alternative pot fi: „practici de management și educație academice defectuoase, tulburări  grosiere la nivel neurologic, senzorial, motor sau la nivelul limbajului sau tulburări emoționale severe”(Barkley R.A.,1991 apud Suport de curs,2010,p.19).

      Există trei subtipuri ale ADHD –ului:

·               ADHD predominant neatent- este diagnosticat la acei copii care manifestă cel puțin șase din cele nouă simptome de neatenție și nu mai mult de cinci comportamente hiperactiv- impulsive.

·               ADHD predominant hiperactiv-impulsiv, este diagnosticat la acei copii care manifestă cel puțin șase din cele nouă simptome de hiperactivitate-impulsivitate, dar mai puțin de șase simptome de neatenție.

·               Tipul combinat -prezent la copii care manifestă cel puțin șase simptome de neatenție și cel puțin șase simptome de comportamente hiperactiv-impulsive.Este forma clasică de ADHD studiată mai mult în literatura de specialitate și considerată cea mai problematică.

Frecvența acestor manifestări comportamentale este mai mare în rândul baieților decât în rândul fetelor.

După screening și diagnostic se vor identifica comportamentele problematice în baza unei analize funționale a copilului/adolescentului.

2. Caracterististici asociate ADHD-ului

Tulburarea comportamentală de tip ADHD este însoțită adesea de alte probleme precum;

-dificultăți de învățare.Insușirea limbajului,cititului și a deprinderilor de calcul numeric se realizează deficitar, deși ADHD-ul în sine nu reprezintă o dificultate de învățare,însă interferează cu aceasta prin capacitatea redusă de concentrare a atenției.

-comportamentul opozant.Aproape 50% dintre copiii cu ADHD (în special baieții) dezvoltă și un comportament opozițional;se împotrivesc activităților/sarcinilor școlare care necesită efort, din cauza neplăcerii de a accepta normele impuse de alții.Pot manifesta și alte tulburări emoționale precum depresia.

-agresivitatea și comportamentul antisocial- prezente conform statisticilor la 30-40% dintre copiii hiperactivi.

-rezultate școlare slabe-Asocierea ADHD cu tulburarea de învățare(LD-learning disoder) definită prin discrepanța semnificativă a QI-ului copilului și rezultatele lui școlare, deși e mai mică decât se afirmă; se recunoaște că elevii cu ADHD obțin performanțe școlare sub cele optime.

-respingerea lor de către semeni.De cele mai multe ori sunt respinși de grupul de aceeași vârstă sau sunt stigmatizați datorită manifestărilor lor agresive prin factorii de impulsivitate prezenți. Interesant este ca suferă aceeași respingere/stigmatizare/dezaprobare și cei neagresivi fiind conștientizați de colegi ca elevi “problemă”.

-disfuncții familiale.Până la realizarea distincției dintre agresivitate și ADHD  era frecventă ideea că părinții copiilor hiperactivi-impulsivi prezintă simptomatologie din “spectrul antisocial”.In prezent se recunosc ca factori favoranți ai tulburării nivelul crescut de stress, competențele parentale scăzute, interacțiuni discordante părinte-copil.

    Copiii cu ADHD se recunosc după incapacitatea de a sta liniștiți în timul orelor de curs, de a fi atenți la lecții, de a se implica în sarcinile de învățare – comportament neacceptat în cultura organizațională a instituției școlare.In sala de clasă, copilul cu deficit de atenție și hiperactivitate devine un „copil problemă”,expus problemelor disciplinare, rezultatelor școlare slabe și chiar abandonului școlar. Ei sunt expuși riscului de a  intra în conflict cu cadrul didactic, de a fi marginalizați de către acesta și colegi  și chiar de a fi excluși, la cererea părinților colegilor, din clasele de elevi „normale”, pentru a fi școlarizați în învățământul special.

Părinții lor manifestă un grad ridicat de frustrare, se nasc tensiuni interfamiliale,conflicte conjugale și crește rata divorțurilor.

Studii consacrate acestui fenomen evidențiază faptul că„persoanele afectate de ADHD sunt predispuse la:

- repetenție sau abandon școlar -32-40%;

-să aibă numai câțiva prieteni/să aleagă izolarea socială- 50-70%;

-să fie implicate în activități antisociale, să fumeze, consume alcool sau droguri - 16%;

-să fie depresivi - 20- 30%  sau

-să aibă diferite tulburări de personalitate – 18-25 %.”

(Sursa: International Consensus Statement on ADHD Clinical Child and Family Psychology Review, vol.5, No.2, June, 2002, apud Kieran E., Popenici S., Op. cit.,2007,p.20).

3.Realizarea planului de intervenție în ADHD

Intervențiile pentru ADHD vizează, amelioarea comportamentelor țintă în majoritatea contextelor școlare și sociale. Strategiile de tratament vor fi realizate pentru adulții din preajma copilului- părinți și profesori- și pentru copil.

Scopul explicit al intervenției este scăderea frecvenței comportamentelor asociate ADHD (neatenție față de sarcină), iar „cel mai mare accent se pune pe creșterea competențelor într-un număr mare de domenii și îmbunătățirea adaptării comportamentale, academice și sociale”

(Suport de curs,2010, p.35).

 Sunt vizate prin intervenție, comportamentele cărora dorim să le creștem frecvența, precum:

-mărirea capacității de concentrare a atenției și ducerea la bun sfârșit a sarcinilor individuale;

-complianța la cerințele profesorului;

-acuratețea răspunsurilor la clasă;

-interacțiune pozitivă cu grupul de vârstă.

Obiectivele inițiale ale intervenției vor viza acele comportamente care se manifestă cu cele mai mici frecvențe și sunt importante, din perspectiva profesorului pentru funcționarea clasei.

 Ele vor fi elaborate individual pe baza observațiilor directe asupra comportamentelor de la clasă și pe baza evaluărilor făcute de părinți și profesori.

  „In alegerea unei intervenții corespunzatoare pentru elevul cu ADHD se ia în considerare(…) severitatea diagnosticului copilului- trebuie categorizat în unul din următoarele nivele (la limită, ușor, moderat, sever),pe baza numărul de simptome identificate prin ADHD Rating Scale –IV și pe baza gradului de deteriorare funcțională stabilit”(Asociația Americană de Psihiatrie,2000, apud Suport de curs,2010, p.35). Cu cât severitatea simptomelor ADHD este mai mare, cu atât devine mai necesar un consult medical de specialitate.

Etapele intervenției vor fi:

1. intervenția la nivelul condițiilor antecedente și /sau aplicarea unor tehnici de întărire pozitivă pentru a crește atenția în sarcină și finalizarea sarcinilor date.

   Situațiile/contextele unde trebuie implementate proceduri de intervenție se identifică în baza datelor observaționale.De exemplu, un elev cu ADHD are o frecvență mai mică a comportamentelor dezirabile în clasă,comparativ cu terenul de sport sau atenția în sarcină și ratele de finalizare a sarcinii pot fi diferite de la o disciplină la alta.

2. intervenția asupra comportamentelor asociate acestui diagnostic și anume evitarea sarcinilor care implică efort, cum ar fi munca independentă în clasă sau tema pentru acasă.

Aceste comportamente asociate ADHD atrag de cele mai multe ori mustrarea verbală a profesorului sau părintelui și reacții non-verbale(zâmbete, râsete) din parte colegilor.De unde nevoia de a se atrage atenția profesorilor, părinților sau grupului de vârstă, pentru evitarea lor.

Se vor da sarcini care „să ducă la obținerea accesului la un obiect sau o activitate care are un rol de întărire mai puternic decât stimulii la care ne așteptăm să răspundă copilul în mod obișnuit.De exemplu, când i se prezintă un set de probleme de matematică spre rezolvare, elevul începe să se joace cu o jucărie pe care o ține în bancă.Comportamentele asociate ADHD pot avea ca rezultat stimularea senzorială, cum ar fi accesarea unor gânduri plăcute(visatul cu ochii deschiși)” (Suport de curs,2010 p.35).

Intervențiile inițiale se vor realiza în contextul clasei, în timpul procesului educativ cu scopul de a mări concentrarea atenției și frecvențele comportamentului de terminare a sarcinii.Pe măsură ce se fac progrese, se poate extinde intervenția asupra comportamentelor țintă și în alte contexte.                 

3. intervenția asupra comportamentelor adiționale sau a unor dificultăți de învățare.„Mulți copii cu ADHD devin opozanți și sfidători ca răspuns la indicațiile figurii autoritare”(Asociația Americană de Psihiatrie,2000, apud Suport de curs, 2010 p.35).Aceste comportamente non-compliante și agresive vor deveni ținte adiționale în programul de intervenție la clasă.

Părinții trebuie îndrumați către psihologul clinician pentru a primi un training referitor la strategii de management comportamental destinat mediului de acasă.

In literatura de specialitate au fost considerate ca fiind eficiente trei tipuri de intervenții asupra copilului: 1)modificările comportamentale; 2)stimularea sistemului nervos central; 3)combinarea celor două.

1)Modificările comportamentale

   Intervenția comportamentală se referă la:

1.1. intervenția cognitiv-comportamentală;

1.2. intervenția comportamentală clinică;

1.3. managementul contingențelor;

1.4. intervenția intensivă;

1.5. intervenția combinată(farmacologică și comportamentală).

1.1.Intervenția cognitiv-comportamentală

Cele mai multe strategii cognitiv-comportamentale folosite în tratarea /ameliorarea ADHD includ: autoinstruirea verbală, strategii de rezolvare de probleme; automonitorizarea, autoevaluarea, autorecompensarea,(Abikoff,1987, apud Suport de curs,2010,p.43).

Intervenția presupune 12 ședințe individuale în care terapeutul îl învață pe copil diferite tehnici de control al neatenției și comportamentului impulsiv, utilizând  metode precum jocul de rol și modelarea.

1.2.Intervenția comportamentală clinică

Cuprinde training cu părinții sau/și  profesorii/educatorii pentru implementarea managementului contingentelor cu copiii lor.Se întinde de obicei pe 8-16 sesiuni de consiliere de grup cu teme pentru acasă, discuții și practicarea tehnicilor învățare și urmărește învățarea  principiilor comportamentale de bază. Terapeutul  lucrează de cele mai multe ori cu părinții și profesorii pentru a-i învăța diferite strategii comportamentale (tabelul 1).Trainingul cu părinții are o structură mai standardizată decât cel cu profesorii, intervenția la clasă având o structură mult mai variabilă.Numărul de contacte terapeut –profesor variază între 3 și 10 ședințe- contact direct.

Tabelul 1. Sesiuni tipice dintr-un program de training în intervenția comportamentală (Suport de curs,2010,p.44).

Trainingul părinților cuprinde:

1.   trecerea în revistă a problematicii legate de ADHD și de tratamantul acestei tulburări;

2.   o privire de ansamblu asupra învățării sociale și a principiilor de management comportamental;

3.   realizarea de fișe zilnice de raport privind comportamentul acasă și la școală;

4.   a învăța cum să dai comenzi și să pedepsești;

5.   time-out;

6.   formarea unor abilități de îngrijire,recompensare și ignorare;

7.   stabilirea și respectarea regulilor;

8.   stabilirea unui sistem de recompensare acasa si învățarea costului răspunsului;

9.   planificarea activităților și stabilirea unor reguli generale acasă și în alte situații;

10.                       rezolvarea problemelor legate de temele pentru acasă;

11.                       facilitarea relațiilor cu copiii de aceeași vârstă;

12.                       interacțiunea cu școala;

13.                       stresul parental, mânia și managementul stărilor de proastă dispoziție.

Trainingul educatorilor cuprinde:

1.introducere în ADHD, raționalizarea pentru o privire de ansamblu asupra tratamentului, obținerea acordului educatorilor și a școlii pentru a implementa intervenția, evaluarea cunoștințelor educatorilor și utilizarea procedurilor comportamentale;

2.realizarea unor fișe zilnice de raport privind comportamentul acasă și la școală;

3.reguli în clasă și modificarea instrucției în funcție de copil;

4.ignorarea comportamentului inadecvat care nu este recompensat prin atenție și  recompensarea comportamentelor adecvate;

5.a învăța cum să dai comenzi și să pedepsești;

6.intervenție în clasă;

7.managementul contingențelor în grup;

8. tehnica costului răspunsului;

9. time-out;

10. discuții despre servicii speciale sau plasarea copiilor în clase speciale.

1.3.Managemetul contingențelor (MC) Este considerată o formă de intervenție comportamentală mai intensivă. Se implementează pe un singur subiect, direct în sala de clasă de către paraprofesioniști, consilieri, profesori care nu predau la clasă.Cel mai cunoscut program din aceasta categorie este  de cost la răspunsuri. (Atkis și colab., 1989 apud  Suport de curs,2010 p.45).

1.4.Intervenția intensivă Intervenția comportamentală și cea medicamentoasă reduc simptomatologia multor copii cu ADHD, dar la unii  este nevoie de o terapie comportamentală intesivă cum este Children’s Summer Treatment Program (SPT) dezvoltată prin îmbinarea mai multor tehnici de terapie comportamentală precum: intervenție comportamentală; intervenție la nivel de grup; consultații la școală; terapie ocupațională(ex. croitul),(Pelham și Hoza, 1996 apud  Suport de curs,2010,p.46).

1.5.Intervenția combinată(farmacologică și comportamentală) Intervenția combinată are beneficii suplimentare în raport cu aplicarea separată a fiecăreia dintre cele două intervenții:farmacologică(medicația psihostimulantă) sau comportamentală.

” Componenta comportamentală a intervenției poate reduce amplitudinea și complexitatea simptomelor dacă este combinată cu o doză moderată a medicației”(Atkis si colab.,1989 apud  Suport de curs,2010,p.45).

Se poate afirma în baza studiilor efectuate că tratamentul comprehensiv pentru ADHD este  un tratament cu mai multe componente psihosociale:training pentru părinți,consilierea educatorilor, intervenția la nivelul copilului și frecvent medicația.

In tabelul 2.sumarizez principalele aspecte ale unei abordări comprehensive a ADHD-ului (Pelham și colab.,1998; Pelham și Waschbush,1999 apud Suport de curs, 2010, p.46).

Tabelul 2. (Suport de curs, 2010, p.46).

Training pentru părinți

1.Abordarea comportamentală; 2.Centrarea pe comportamente și pe relațiile din familie;3.Implicarea parinților; 4.Sesiuni săptămânale realizate în grup, supervizate de un terapeut;5.Continuarea suportului și contactului în timp; 6.Program pentru menținerea și prevenirea recăderilor(ex.programe pentru a face față problemelor parentale, cum ar fi: depresia maternală,divorțul);7.Restabilirea contactului la traversarea unor perioade de dezvoltare majoră(ex.adolescența).

Intervenția în clasă

1.Abordarea comportamentală;2.Centrarea pe comportamentele din clasă, performanța academică și relațiile interpersonale;3.Consilierea profesorilor;4.Continuarea suportului și contactului în timp;5. Program pentru menținere și prevenirea recăderilor;6.Restabilirea contactului la traversarea unor perioade de dezvoltare majore(adolescența).

Intervenția asupra copilului

1.Abordarea comportamentală;2.Centrarea pe competențele sociale și comportamentale, diminuarea agresivității,dezvoltarea unor relații de prietenie, creșterea autoeficacității;3.Implicarea paraprofesioniștilor;5.Invățarea unor trehnici de autocontrol;6.Continuarea suportului și contactului în timp;7.Program pentru menținerea și prevenirea recăderilor.

Medicația psihostimulantă

Se folosește ca și tratament inițial. Dozarea medicației trebuie determinată după inițierea intervenției comportamentale. Repetarea anuală a controlului medical pentru ajustarea dozajului și justificarea continuării tratamentului, la nevoie.

4.Principii, metode și sugestii de acțiune pentru părinți și cadre didactice

Copiii cu ADHD au o condiție specială și necesită construirea unei strategii coerente de educație în cadrul unui parteneriat activ școală-familie.

 Sprijinul acordat copilului, de familie și cadrele didactice necesită:

-„o ghidare constantă și subtilă către interesele și pasiunile copilului,

-sublinierea punctelor interesante din domeniile sau activitățile în care el urmează să fie implicat,

-evitarea plictiselii și a tendinței de comportament autoritar sau disciplinarea violentă,

-structura clară și rutina pentru activitățile zilnice,

-concentrarea pe termen lung asupra pasiunilor manifestate de copil pentru domeniul identificat- o posibilă cheie de succes pentru o viitoare carieră”(Kieran E., Popenici Ș., op. cit.,2007,p.36).

Procesul de învățare a unui comportament adecvat de către copil necesită efort și răbdare și este denumit disciplinarea copilului.

Adina Botiș Matanie și Anca Axente în lucrarea „Disciplinarea pozitivă”(p.65-77) propun părinților și cadrelor didactice, câteva „metode de disciplinare pentru următoarele situații:

A.când copilul învață un comportament nou;

B.când dorim să consolidăm un comportament;

C.când copilul nu vrea să adopte un anumit comportament.”

 A.când copilul învață un comportament nou se recomandă să se respecte următoarele reguli:

1. Definiți clar comportamentul pe care doriți să-l învețe copilul.

2. Descompuneți în pași mici comportamentul respectiv, dacă acesta este mai complex.

3.Folosiți îndrumarea:

·      fizică - când trebuie învățat un comportament motor, de ex. scrisul.

·      îndrumare verbală- înaintea sau în timpul manifestării comportamentului de învățat.

·      îndrumare prin modelare- Oferiți dumneavoastră, copilului un model de realizare a comportamentului.

4.Recompensați aproximările succesive ale comportamentului dorit.

 5.Ignorați achizițiile etapelor anterioare- pe măsură ce copilul progresează, vor fi recompensate ultimile aproximări ale comportamentului.

6. Retrageți-vă treptat îndrumarea.

7. Recompensați la intervale neregulate, comportamentul dobândit.

B.când dorim să consolidăm un comprtament învățat și să-i asigurăm persistența lui în timp,  putem folosi tehnici precum:1. recompensa; 2. controlul mediului.

1. Recompense:

a. materiale: alimente preferate, dulciuri, obiecte, etc.

b. sociale: lauda, încurajarea,aprecierea,acceptarea de către ceilalți.

c. activități preferate:jocul, vizionarea de filme sau desene animate, activități sportive.

Copilul poate fi observat (ce face mai des, ce jucărie, joc alege mai frecvent) sau i se pot adresa întrebări de tipul:”Ce îți place mai mult? „Ce ți-ai dori?”pentru a afla ce lucruri sau situații pot funcționa ca recompense.

„Repetați verbal regula pe care se bazează recompensa.Exprimarea verbală a regulii facilitează învățarea.”

„Invățați copilul să-și identifice și să-și autoadministreze recompensele”( Botiș Matanie A. și Axente A., op. cit, p.77).

2. Controlul mediului

Observăm că un anumit comportament al copilului se manifestă într-un anumit mediu sau în prezența anumitor persoane.

Câteva sugestii privind aplicarea acestei metode:

·      „Identificați comportamentul pe care doriți să-l stimulați.

·       Observați în ce mediu apare.

·      Reproduceți cât mai bine situația din acel mediu.

·      Recompensați apariția comportamentului”(Botiș Matanie A. și Axente A.,op. cit,p. 77).

C.când copilul nu vrea să adopte un anumit comportament, putem folosi:

1. metoda consecințelor logice și naturale;

2. contractul comportamental;

3. time-out- excluderea.

1. Metoda consecințelor logice și naturale

Din comportamentele noastre decurg anumite consecințe.Unele consecințe apar neplanificat (ex. dacă copilul refuză să se îmbrace, îi va fi frig) și acestea sunt consecințele naturale, altele  decurg și ele din acțiuni,dar sunt alese de adulți și prezentate ca alternative.

   „Sugestii pentru aplicarea acestei metode:

·      Stabiliți a cui este problema și pe cine afectează consecințele ei.

·      Explicați copilului de ce trebuie să adopte un anumit comportament și care sunt consecințele lui.

·      Arătați copilului cum să adopte efectiv comportamentul respectiv (modelarea).

·      Incurajați copilul când adoptă comportamentul, fiți specific.

·      Lăsați consecințele naturale să intervină în consolidarea comportamentului.Dacă acestea sunt un pericol pentru copil, înlocuiți-le cu cele logice.

·      Exprimați verbal relația dintre comportament și consecința logică sau naturală.

·      Acceptați greșelile ca fiind normale și acordați copilului timp suficient să învețe un comportament.

2. Contractul comportamental

Acesta este o înțelegere între părinte și copil „cerficată”în prezența unei terțe persoane neutre, în care se specifică:

-comportamentul pe care copilul îl așteaptă de la părinte;

-ce va face copilul în schimbul comportamentului părintelui;

-ce va face părintele în schimbul comportamentului copilului;

-consecințele pentru nerespectarea angajamentului stabilit.

 Sugestii pentru aplicarea metodei:

·      Alcătuiți atât dumneavoastră cât și copilul o listă cu comportamentele pe care le asteptați unul de la celălalt.

·      Negociați care dintre aceste comportamente pot fi deja efectuate de către ambele părți.

·      Stabiliți o listă de comportamente pe care le veți manifesta în schimbul comportamentului dezirabil al copilului.

·      Luați-vă  un angajament verbal atât dumneavoastră cât și copilul față de câteva persoane apropiate- acesta motivează copilul pentru manifestarea comportamentului.

·      După un anumit interval de timp, stabilit de comun acord,discutați cu copilul măsura în care s-a realizat ceea ce v-ați propus”(Botiș Matanie A.și.Axente A, op.cit,p.77-86).

3.Excluderea sau “time-out”descurajează copilul să recurgă la un comportament nedorit și presupune parcurgerea următoarelor „etape:

·      Indepărtați copilul din locul în care a avut loc comportamentul nedorit(ex.acces de furie).

·      Alegeți un loc liniștit pentru copil și explicați de ce ați procedat astfel.

·      Discutați situația problematică.

·      Decideți în ce situații veți folosi această tehnică;dacă o veți utiliza prea des, efectul ei va scădea” (Botiș Matanie A., și Axente A., op. cit,p.88).

BIBLIOGRAFIE:

Abikoff,H.,1987- An evaluation of cognitive behavior therapy for hyperactive children.In: Lahey BB, Kazdin AE, editors.Advances in clinical child psychology.New York:Plenum Press.p.171-216,in: Suport de curs, Cluj-Napoca,S.C.Cognitrom SRL, 2010.

AtkisMS, Pelham si White KJ, 1989 - Hyperactivity and attention deficit disorders. In :Hersen M., editor.Psychological aspects of developmental and physical disabilities: a casebook.California:Sage Publications.p 137-156, in:Suport de curs,Cluj-Napoca, S.C.Cognitrom SRL, 2010.

Barkley, R. A., 1991 - The ecological validity of laboratory and analogue assessment methods of ADHD symptoms. Journal of Abnormal Child Psychology. In Suport de curs, Cluj-Napoca, S.C.Cognitrom SRL ,2010.

Botiș Matanie Adina și Axente Anca - „Disciplinarea pozitivă sau Cum să disciplinezi fără să rănești”,Cluj-Napoca,Editura ASCR, 2009.

Kieran Egan și Popenici Ștefan -„Educația elevilor hiperactivi și cu deficit de atenție-Ghid pentru părinți și cadrele didactice din învățământul preuniversitar”,București,Editura Didactica Press, 2007.

Pelham WE si Hoza B.,1996 - Intensive tratament :A summer treatment   program

for children with ADHD.In: Hibbs E., Jensen P., eds Psychosocial Treatments for Child and Adolescent Disorders :Empirically Based Strategies for Clinical Practice. New York, NY:American Psychological Association, 311-340,in: Suport de curs,Cluj-Napoca, S.C.Cognitrom SRL,2010.

Pelham WE și Waschbusch DA,1999 - Behavioral intervention in ADHD.In :Quay HC, Hogan ,editors. Handbook of disruptive behavior disorders, New York: plenum press.In:Suport de curs,Cluj-Napoca, S.C.Cognitrom SRL, 2010.

Schurmann Lehmkuhl Dopfner - Copilul hiperactiv și încăpățânat-Ghid de interveție pentru copiii cu tulburări hiperchinetice și opoziționale- Cluj-Napoca,Editura ASCR., 2004.

Suport de curs - Diagnoză, prevenție și intervenție în tulburările de atenție și hiperactivitate(ADHD), Cluj-Napoca, S.C.Cognitrom SRL,2010.

Prof. Nicola Dumitra-CJRAE Tulcea

Inadaptarea şcolară – intervenţie cognitiv comportamentală

Profesor consilier şcolar Jenica Batiste

Cabinetul de Asistenţă Psihopedagogică al Şcolii Gimnaziale Nr. 12, Tulcea

P. Popescu - Neveanu defineşte termenul de adaptare ca:,,ansamblul de procese şi activităţi prin care se trece de la un echilibru mai puţin stabil, între organism şi mediu, la un echilibru mai stabil,,.

Adaptarea socială semnifică potrivirea unei persoane cu mediul; acordul dintre conduita personală şi modelele de conduită caracteristice ambianţei, echilibrul dintre asimilarea şi acomodarea socială (Jean Piaget). Aceasta presupune existenţa unor capacităţi ale subiectului pentru a răspunde solicitărilor anturajului în raport cu propriile cerinţe.

Procesul de adaptare la activitatea de învăţare necesită o menţinere a echilibrului psihologic, o continuă perfecţionare care antrenează un cumul de factori interni biologici şi psihologici şi de factori externi pedagogici, socio-culturali şi familiali.

 Gradul de adaptare la activitatea şcolară arată capacitatea şi trebuinţele elevului de a cunoaşte, de a asimila, de a interioriza cerinţele externe, influenţele instructiv-educative programate, alături de dorinţa şi capacitatea lui de a se modela, de a se acomoda, de a se exterioriza în sensul acestora.

Inadaptarea şcolară este definită ca ansamblul manifestărilor psiho-comportamentale caracterizat prin lipsa temporară sau dificultatea de integrare sau acomodare a individului la mediul social educaţional.  Inadaptarea este determinată de factorii - afectivi, caracteriali, morali, familiali, sociali, pedagogici - care condiţionează eficienţa inteligenţei şi pot perturba echilibrul dinamic elev-şcoală.

Studiu de caz

Am ales să prezint cazul elevului P.P.  pe care părinţii decid să-l transfere la o altă şcoală, fără să-l pregătească pentru această trecere care necesită prin însăşi natura ei, o readaptare a elevului, la noi cerinţe educative. Elevul  trece printr-o perioadă de acomodare cu noua şcoală şi cu învăţătoarea, caracterizată printr-o inadaptare la procesul de instruire şi  integrarea în colectivul clasei.

Definirea problemei:

Tulburare de adaptare în condiţiile transferului la o altă şcoală caracterizată de experienţierea  la nivel subiectiv a unei stări de distres emoţional, care afectează funcţionarea şi eficienţa în activitatea şcolară.

Descrierea problemei:

Elevul, P. P., din clasa a- III-a, a venit prin transfer la începutul anului şcolar şi după o lună de şcoală, la aflarea calificativului Insuficient de la testul de matematică, a început să plângă. Colegii din apropiere au râs şi atunci a început să se lovească cu capul de pupitru şi să ţipe. Doamna învăţătoare s-a blocat,  nu se mai întâmplase ca un copil să-şi manifeste  nemulţumirea în acest mod.  Nu a reuşit să-l oprească, colegii s-au îndepărtat  speriaţi şi l-au privit ciudat, ca pe un copil cu probleme.

   A doua zi a refuzat să mai meargă la şcoală. Mama, în urma discuţiei cu doamna învăţătoare, a luat hotărârea de a-şi aduce copilul la Cabinetul de Asistenţă  Psihopedagogică al şcolii.

Copilul se retrage pe un  fotoliu şi mama motivează că l-a transferat întrucât , ,,acolo, nu se făcea carte,…el fiind  cel mai bun dintr-o clasă cu elevi slabi,,. Recunoaşte  că  a intervenit ca să-l înscrie în această clasă al cărei nivel este foarte ridicat. Este nemulţumită că P.P ,,are nişte goluri,, iar doamna învăţătoare nu-i acordă sprijin suplimentar. Precizează că momentan ,,este în şomaj,, şi se ocupă de educaţia copiilor, în special de cel mic,,. Se mândreşte cu ,,fratele mai mare, elev la cel mai bun liceu. Îl laudă că are rezultate foarte bune, însă ,,la vârsta şcolarităţii mici, a avut şi el nevoie de psiholog,,.

 În  timpul expunerii mamei, copilul a stat retras în fotoliu, cu privirea în jos, având ca preocupare rosul unghiilor sau netezirea bluzei. Privea trist, tensionat şi îngrijorat, cu mâinile transpirate. Simţea presiunea mamei.

  În prima sedinţă de consiliere am avut o discuţie, referitoare la comportamentul autoagresiv pe care l-a avut în clasă. Nu a ştiut să spună de ce s-a comportat astfel, dar  mi-a împărtăşit cu revoltă în glas că nu înţelege, de ce are un QI atât de scăzut, faţă de ceilalţi copii.

La întrebarea ,,Ce te face să crezi acest lucru?,, , povesteşte că în urma obţinerii unor calificative  Suficient şi Bine a fost etichetat de fratele mai mare ca o persoană cu un QI scăzut. Acest lucru i-a afectat stima de sine, încrederea în sine şi i-a generat unele frustrări.

Elevul preferă lucrul pe calculator, dar  mama i-a interzis ca pedeapsă pentru rezultatele şcolare. Pretenţiile  mamei se datorează şi reproşurilor soţului pentru că aceasta stă acasă şi ar trebui să se ocupe mai mult de copii.

            Identificarea factorilor de formare a problemei:

-    transferul de la o altă şcoală;

-    lacune în cunoştinţe;

-    nivelul crescut de aspiraţii  al părinţilor;

-    relaţiile cu noii colegii şi doamna învăţătoare.

           Identificarea factorilor de menţinere a problemei:

·   factorii psihologici

-    conduita anxioasă şi de retragere;

-    sentimentul de culpabilitate;

-    trăirea sentimentului de inferioritate şi frustrare;

-    motivaţie extrinsecă pentru învăţare;

-    ritmul de activitate scăzut la teste, teme;

-    neîncredere în forţele proprii.

·   factorii familiali

-    atitudinea părinţilor faţă de rezultatele la învăţătură;

-    comparaţia rezultatelor celor doi fraţi;

-    etichetarea făcută de fratele mai mare.

·   factorii sociali

-    competiţia din grupul clasei;

-    slaba comunicare şi relaţionare;

-    lipsa prietenilor;

-    agresivitate din partea unui coleg în timpul pauzelor.

Planul de intervenţie

Obiectivul general:

 Diminuarea distresului emoţional, formarea autoaprecierii adecvate şi a capacităţii de autocontrol.

Exerciţiul Scala de îngrijorare ne indică o stare accentuată de îngrijorare, faţă de rezultatele şcolare, de  nivel 9.

Exerciţiul Plăcinta emoţională are ca obiectiv  identificarea emoţiilor, sentimentelor: tristeţe pentru că nu vrea să o dezamăgească pe mama, frică că nu o să poată lua Foarte bine la testele de  matematică, teamă că nu o să-şi facă prieteni şi furie pentru că nu e la fel de bun ca ceilalţi.

Din convorbirile purtate cu elevul P. P.  am încercat să identific emoţiile disfuncţionale, contextul fizic şi social în care apar, precum şi credinţele iraţionale care determină şi susţin aceste emoţii.

 Elevul a experienţiat următoarele:

·   ,,Sunt foarte furios (furie) pentru că toţi colegii râd (credinţă iraţională), când mă scoate doamna la tablă şi nu ştiu.,, (contextul social).

·   ,,Sunt supărat (tristeţe) pe doamna învăţătoare pentru că  nu o să iau niciodată calificativul  ,,foarte bine,,. (credinţă iraţională) şi mama nu mă lasă la calculator.,, (contextul fizic)

·   ,,Sunt foarte trist (depresie) pentru că nu am nici un prieten. (credinţă iraţională) Nu suport să nu am prieteni, cu cine mă voi juca (contextul social), nimeni nu se va juca cu mine.,, (credinţă iraţională).

·    ,,E groaznic că nu am un prieten care să mă apere (credinţă iraţională), în pauză cred că mă va bate  (contextul fizic) şi aş vrea să-l lovesc şi eu.,,(agresivitate)

·   ,,Sunt nervos (furie) pentru că niciodată colegii nu-mi împrumută lucruri (radieră, linie, creion) (credinţă iraţională) şi eu trebuie să le dau.,,(credinţă iraţională)

·   ,,Mi-e frică (frică, teamă) că nu am citit  toate lecturile şi mama iar o să ţipe. (contextul)

·    Este îngrozitor (credinţă iraţională) când începe să mă certe (contextul fizic), mă ascund în baie (comportament) şi plâng.,,(comportament).

Transformarea gândurilor iraţionale în gânduri raţionale

Credinţă iraţională: ,,Toţi colegii râd când mă scoate doamna la tablă. Mă simt groaznic să nu ştiu.,,

Credinţe raţionale:

·   ,,Ei, şi ce dacă râd colegii, doamna învăţătoare o să mă ajute şi voi reuşi să rezolv.,,

·   ,,Unii colegi râd de obicei în timpul orei, nu râd de mine.,,

Credinţă iraţională: ,,Nu o să iau niciodată calificativul  Foarte bine.,,

Credinţe raţionale:

·   ,,Am multe calificative de Bine iar până la cel de Foarte bine nu mai este decât un pas, am să mă străduiesc să-l obţin.,,

·   ,,Sunt sigur că voi lua şi eu calificativul ,,Foarte bine,, pentru că doamna învăţătoare este corectă şi eu vreau să-l obţin.,,

Credinţă iraţională: ,,E groaznic, nimeni nu se va juca cu mine.,,

 Credinţe raţionale:

·    ,,Ştiu un joc nou şi am să le propun să ne jucăm împreună.,,

·   ,,Mă voi juca cu fetele, lor le plac jocurile fără bătaie.,,

Credinţă iraţională: ,, ,,E groaznic că nu am un prieten care să mă apere, în pauză cred că mă va bate,,

Credinţe raţionale:

·   ,,Am să-i spun doamnei învăţătoare dacă o să mă bată şi va fi pedepsit.,,

·   ,,Pot să fug, eu alerg mai repede decât el.,,

Credinţă iraţională: ,,…niciodată colegii nu-mi împrumută lucruri şi nu support asta,,

Credinţe raţionale:

·   ,,Am toate rechizitele şi nu mai am nevoie să le cer.,,

·   ,,Dacă eu le-am împrumutat lucruri, nu trebuie neapărat să-mi dea şi ei. Pot fi certaţi de mamele lor.,,

Credinţă iraţională: ,,…eu trebuie să le dau întotdeaauna,,

Credinţe raţionale:

·   ,, Pot să le spun că nu vreau să le dau.,,

·   ,,Eu am să le dau, doar celor care m-au ajutat şi ei.,,

Credinţă iraţională:

·   ,,Mă simt îngrozitor când mama ţipă la mine.,,

Credinţe raţionale:

·   ,,Pot suporta să ţipe la mine, aşa face şi cu fratele meu când greşeşte.,,

·   ,,Ştiu că mama se supără pentru că nu am terminat lecturile, dacă mă ceartă înseamnă că-i pasă de mine, că mă iubeşte.,,

În cadrul şedinţelor de consiliere elevul P.P. a identificat credinţele raţionale, s-a acceptat pe sine, căpătând mai multă încredere şi nu s-a mai comparat cu ceilalţi.

Planul de intervenţie a avut ca obiective şi dezvoltarea abilităţilor care să micşoreze probabilitatea conduitei inadaptative, printr-o organizarea riguroasă a timpului pentru lectură, şi exersarea tablei înmulţirii. Şi-a îndeplinit ţinta, a reuşit să obţină calificativul ,,Foarte bine,, şi s-a declarat fericit.

Atitudinea pozitivă şi de încurajare a doamnei învăţătoare faţă de micile rezultate de la matematică au contribuit la întărirea sentimentului de încredere în propriile puteri şi la înlocuirea emoţiilor disfuncţionale.

A crescut toleranţa la frustrare şi nu a mai devenit furios când colegii au refuzat să-i împrumute rechizitele. Chiar dacă l-au acceptat doar fetele, a devenit mai încrezător în a-şi face prieteni.

  În legătură cu agresorul din  pauze, a fost sfătuit să afle de ce are acest comportament. Poate vrea să primească atenţie din partea lui, pentru că e şi el ocolit de ceilalţi colegi. În această situaţie ar putea să-i devină prieten.

A dovedit înţelegere şi faţă de manifestările mamei, pentru că ,,aşa se comportă şi cu fratele său când este supărată.,,

Pentru relaxare a exersat respiraţia adâncă, plimbarea cu bicicleta şi vizualizarea unui nor

,, Îmaginează-ţi că te afli pe un nor alb, pufos, care îţi dă impresia celui mai moale pat din lume. În timp ce pluteşti pe cerul albastru, grijile tale dispar cu adierea vântului, una câte una. Priveşte-le cum dispar în imensitatea cerului albastru.,, (Petrovai Domnica, ,,Speriat şi îngrijorat... Ce mă fac?,, p.19)

S-au înregistrat progrese, elevul devenind mult mai relaxat şi prietenos în interacţiunile cu colectivul clasei şi mai activ în ore.

Dacă în faza incipientă inadaptarea şcolară se manifestă prin insatisfacţii ce produc temeri şi descurajare, repetarea lor în timp poate duce la distress emoţional, anxietate şi frustrarea elevului. Această stare determină gesturi de revoltă şi permanentizează situaţiile conflictuale cu colegii. Ca urmare a participării la şedinţele de consiliere, prin colaborarea cu familia şi doamna învăţătoare s-a ameliorat relaţionarea, integrarea, adaptarea şcolară şi socială a elevului.

BIBLIOGRAFIE:

David, Daniel., & Opre, Adrian. (2013). Ghid de terapie raţional-emotivă şi comportamentală (traducere; prima traducere în 2003). Editura PsyTech: Cluj-Napoca (autori: Windy Dryden şi Raymond DiGiuseppe, 1990).

JeanPiaget (1965), „Psihologia inteligenţei”, Editura Stiintifică, Bucureşti.

Opre Adrian, Caiet de exerciţii practice, Modulul Intervenţii cognitiv comportamentale în şcoală- Studii masterale, Editura Universităţii Bucureşti.

Popescu Neveanu, Paul, (1977), Curs de psihologie general, Editura Universităţii, Bucureşti.

Petrovai Domnica (coord.), Stănculescu Diana,  Speriat şi îngrijorat... Ce mă fac? Mesaje de psihoeducaţie pentru copiii cu tulburări de anxietate, Proiect ,,Salvaţi copiii,, p.19.